林文賓博士1,2,3 陳亞憶1,2,3 黃鏸萱3 賴咨彣3
國際隱形眼鏡教育者學會會士(FIACLE)1 台灣隱形眼鏡學會會員2 台灣註冊驗光師
以下將分兩期分享拍出最佳角膜地形圖10個最重要的技巧。
首先最重要的是重新檢查拍攝良好地形圖的步驟。為了更頻繁、更直接地使用角膜地形圖數據設計不同類型的隱形眼鏡，我們必須擁有最佳和最可靠的眼睛形狀參數。在驗配角膜塑型鏡時，會100%依照角膜地圖儀拍出來的圖像為基準。同理也適用在鞏膜鏡或軟式隱形眼鏡。眼科醫師可使用地形圖數據自行設計鏡片，也可將數據上傳到雲端請工廠客製化製作。
以下是使用圓盤投影系統(Placido)進行最佳地形圖輸出的十大技巧，這些資訊來自國際文獻、使用角膜地圖儀的經驗以及每天分析地形圖數據的實驗室和製造商提供[15]。
- 校正儀器
確保角膜地圖儀、鏡片設計軟體和生產特殊隱形眼鏡車床的資訊是一致的且其格式能相容，必須能同步所得資訊。為了使所有資訊的精準度保持一致，我們需要校正。通常將已知精確參數的鋼球放置在儀器前並按照指示掃描完成校正，定期校正將提高儀器測量時的準確性。
校正步驟所需重複的頻率取決於儀器本身、使用的頻率以及儀器是否經常移動。放置在可滑動工作台上的角膜地圖儀就如同裂隙燈，容易受到因移動造成的「震動」影響精準度，因此需要更頻繁地校正。未使用儀器的狀況下，請將固定儀器的螺絲鎖上，使其固定在底座上。根據上述提到的變數，許多製造商建議每週至每月校正一次角膜地圖儀。
- 需在暗室測量
圓盤投影系統(Placido)使用從角膜所發出的反射光測量，而與此同時，其他光源也以角膜為鏡進行反射，這些外部光源會干擾拍攝到的圖影，故在暗室測量時有助於防止這種情況發生。地形圖儀本身的螢幕、診間中的其他螢幕產生的光、來自天花板的光源，甚至是窗戶外的光也會嚴重干擾地形圖的圖像。
- 測量時請自然眨眼。
淚膜不穩定時，眼睛表面可能會形成「乾斑」。為了評估淚膜，有些拍攝者會利用這個現象來測量淚液破裂時間；但是對於地形圖像的品質來說這些乾斑是有害的，因此重複測量也是很重要的（請參見技巧5）。許多受測者在檢查時會忘記眨眼，這會促使淚液蒸發和淚液破裂。因此請反覆提醒患者以正常的方式眨眼直到拍攝完畢，並在拍攝過程中請患者盡可能睜大眼睛（請參見技巧7）。
- 必要時，請使用人工淚液。
如上所述，來自眼表的良好反射對檢查結果至關重要。如果反射不好，Placido環將開始變形並重疊。所以在淚膜非常不穩定時，可以使用人工淚液使角膜表面濕潤且光滑。除非眼睛有病理性乾眼（眼表面的光完全沒有反射），否則不應選擇太過黏稠的人工淚液，太黏稠的人工淚液可能使許多原本不規則的角膜被判斷為正常。
- 請拍攝多張圖像，確保圖像品質
用角膜地圖儀所拍出來的圖像為基準來生產精密隱形眼鏡時，我們必須了解到，低品質圖像的分析等於錯誤的結果」，因此評估圖像品質是很重要的。除了上述提到的淚液破裂問題之外，還有些許細小雜質、顆粒漂浮在眼表上（例如黏液或睫毛），因而導致圖像品質不佳或失真。透過拍攝多張圖像並通過查看原始的Placido環形圖像進行「完整性檢查」，可幫助防止分析和診斷錯誤。許多角膜地圖儀還可自動評估圖像的品質，因此可對此提供幫助。
- 尋找角膜對稱性
讀取地形圖並不像乍看那樣容易。利用角膜地圖儀判斷角膜是否正常是為了尋找角膜的對稱性。在標準眼中，我們通常會沿一條子午線看到不同的角膜形狀或樣式，並且兩個主子午線相差90º（相互垂直）。如果最平坦的子午線是水平的，即代表這是順規性散光；而順規性、逆規性或斜散性散光的圖案是對稱的。
如果一條子午線內的形狀有所不同，判讀地形圖將變得更具挑戰。例如：垂直子午線上半部的屈光度與下半部相差大於1.50 D。同樣的情況，如果形狀並非沿180º的直線變化，而是沿著約≧180º ±20º的角度變化，即可視為不對稱，並有可能是圓錐角膜。在這些情況下，角膜被描述為「非旋轉對稱」。即使左右眼的差異大於1.00 D，也被認為是「不對稱的」，並且可能是圓錐角膜的另一種徵兆（請參見技巧9）。
- 改善角膜外圍測量的準確度
針對絕大多數不同類型的鏡片來說，我們必須盡可能獲得較大的眼表圖像。角膜弧度儀通常測量角膜中央3 mm的範圍，但是標準角膜（水平可見虹膜直徑）的大小幾乎為12 mm。[16,17]這就是為什麼角膜地圖儀是個極佳工具，但是對於角膜外部的範圍來說，Placido圓盤投影系統所測得的數據通常較不完整，且不甚準確。
為了解決這個問題，首先要讓受試者在測量過程中以自然的方式睜大眼睛（但要像在技巧3中那樣讓他們在兩次測量之間保持眨眼）。由於鼻子/眉毛/睫毛造成的陰影，會產生更多的雜訊和反射失敗。在第一種情況下（鼻子的陰影），讓患者將臉稍微「向內」轉動（例如：在測量右眼時將頭部稍微向左轉動）會很有幫助。對於睫毛的陰影，患者或檢查者可以稍微拉開眼瞼，但是請確保只按壓眉骨邊緣而不要按壓到眼球，因為按壓眼球會影響眼表形狀。有時遮擋未被測量的眼睛則有助於改善注視並防止陰影。眼瞼(主要是下眼瞼)上淚液稜鏡的干擾也會導致周邊圖像失真，導致模糊環狀現象，使得Placido環開始重疊。
有些儀器能讓受測者看不同方向，測量不同的(上、左、右、下和中心)角膜地形圖，再使用內附軟體組成一張合成圖。這部分會稍微有點耗時，因為圖像的拼接具有一定的複雜度，容易用假設的方式進行計算。然而相較於僅帶有角膜中央一小部分參數的角膜地形圖，一張完整輪部到輪部的角膜地形圖之重要性仍超出上述的這些缺點。
參考文獻:
- Van der Worp E, Sterk S, Mulder J. Op Ooghoogte. Eyeline Journal (in Dutch). 2019 May:26-29.
- Hall LA, Hunt C, Young G, Wolffsohn J. Factors affecting corneoscleral topography. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54:3691-3701.
- Sulley A, Osborn Lorenz K, Wolffsohn JS, Young G. Theoretical fitting characteristics of typical soft contact lens designs. Cont Lens Anterior Eye. 2017 Aug;40:248-252.
文章出處:
1. EEF VAN DER WORP, RANDY KOJIMA, and LYNETTE K. JOHNS. Contact Lens Spectrum, Volume: 35, Issue: September 2020, page(s): 20-25, 27, 28, 30
